Informe CAPACITACION I yII

  Universidad Austral de Chile Facultad de Medicina Instituto de Salud Sexual y Reproductiva Obstetricia y Puericultura

  M° Victoria Álvarez Nicole Aravena

  Daniel Barra Yosseline Burgos Gustavo Gallardo Juan Veloso.

  ENFM 133 Atención Primaria

  VALDIVIA – CHILE AÑO 2010 Puerperio es el período en que se producen transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Sólo la glánd. mamaria experimenta gran desarrollo. (Casella y cols., 2000). Según Pantoja, L. (s/f) existen tres tipos de procesos en el puerperio: procesos involutivos, curativos y evolutivos. Es importante conocerlas para saber los indicadores de normalidad o anormalidad que podemos encontrar en el control de los 10 días.

  Se producen a nivel de: Post alumbramiento presenta contracciones intensas y frecuentes (entuertos), que disminuyen su tamaño y cambian su forma; estas contracciones pueden producir dolor. Generalmente ocurren durante los dos a tres primeros días postparto (las primera 24 hrs. son más notorias, regulares y coordinadas) luego van decreciendo progresivamente aunque aumentan durante el amamantamiento, debido a la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior dada por la estimulación del recién nacido/a. Desprendida la placenta, la retracción uterina al comprimir los vasos placentarios produce hemostasia dando origen a las Ligaduras vivas de Pinard. Evitando la hemorragia en el alumbramiento. (Pérez y Donoso, 1999). Pérez, C. s/f., define las Ligaduras vivas de Pinard como la obliteración de los vasos miometriales producto retracción uterina. E El útero se palpa a nivel del ombligo inmediatamente después del alumbramiento. Al 10° día apenas es palpable sobre la sínfisis del pubis, recuperando su tamaño normal a las seis semanas después del parto; y su peso desciende a 1000 gramos pos alumbramiento, a 500 gr. al 7 día y a menos de 100 gr. a la 6ª semana; ambos cambios ocurren por acortamiento de las fibras uterinas (Una externa de fibras longitudinales y transversales, una capa media plexiforme y una capa interna constituida por fibras longitudinales y transversales que se condensan a nivel del istmo y del orificio de las tubos uterinas), dado por un catabolismo aumentado, que se refleja en un aumento de creatinina y urea (Pérez y Donoso, 1999). reduce su dilatación a 2 o 3 cm. rápidamente después alumbramiento permanece así hasta el término de la primera semana del puerperio, en que se reduce a 1 cm. y el OCE adquiere una disposición transversal, generalmente con pequeños desgarros. (Pérez y Donoso, 1999). Desde el punto de vista histológico, con frecuencia se comprueba que el limite entre el epitelio cilíndrico endocervical y el epitelio escamoso vaginal se sitúan por fuera del orifico cervical externo. (GonzálezEMerlo y cols, 2006)

  

! " Los cambios puerperales son esencialmente histológicos. En la primera

  semana después del parto las células secretoras muestras reducción en número y tamaño (hipotrofia, hipoplasia). Al término de la 2da semana el epitelio tiene características observadas en la menopausia, con marcada atrofia y ausencia parcial de los cilios. Sin embargo en la 6ta y 8va semana la estructura epitelial es similar a la de la fase folicular.

  

# $ %& vagina en el periodo postparto tiene una superficie lisa,

  edematosa y relativamente fláccida. En la 3ra semana la vascularización y el edema disminuye casi totalmente, las laceraciones producidas en el tercio inferior recuperan el aspecto pregestacional, en veces hay un leve hipotono (evidenciado en recto o cistocele y por una mayor apertura del introito), además aparecen las primeras rugosidades, las que se recuperan completamente en la 4º semana. En las madres en amenorrea y lactancia exclusiva, la atrofia de las células exfoliadas es más marcada y es por más tiempo. Algunas zonas remanentes del himen que se desgarran en el parto, al cicatrizar toman el aspecto de pequeñas papilas denominadas . El retorno de la ovulación y de la menstruación después del parto tiene estrecha relación con las características de la lactancia materna. (Pérez y Donoso, 1999)

  Entre el segundo y cuarto día post parto las mamas se observan ingurgitadas, aumentadas de volumen, de un color levemente azulino debido al aumento de la vascularización y con un marcado aumento en la pigmentación de la areola. En este periodo hay un importante crecimiento en los lóbulos mamarios debido a un aumento en el tamaño y numero de los alvéolos (hipertrofia e hiperplasia), a una notable proliferación vascular y a una marcada hiperplasia del sistema ductoEalveolar. (Pérez y Donoso, 1999)

  

! La mucosa vesical se observa edematosa como consecuencia del trabajo de

  parto y es frecuente la distensión y vaciamiento incompleto de la vejiga urinaria. La dilatación del tracto urinario puede persistir hasta tres meses después del parto. (Pérez y Donoso, 1999)

  ' El retorno de los parámetros pregestacional

  comienza en el puerperio inmediato y culmina en la 6ta semana postparto. El volumen sanguíneo disminuye en un 16% al 3er día postparto, para continuar con un descenso gradual hasta llegar a un 40% en la 6ta semana. Por otra parte el gasto cardiaco aumenta en un 13% inmediatamente postalumbramiento y se mantiene así por una semana, para luego iniciar un ritmo decreciente durante la segunda semana y llegar a un descenso de un 40% alrededor de la 6ta semana. La resistencia periférica aumenta al obliterarse el circuito placentario y se observa en la primera semana un incremento de 0,4 mmHg/mL/kg/min. Los cambios descritos traen como consecuencia una vuelta a los valores pregestacionales de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial dentro de las dos primeras semanas después del parto. Hay un aumento de la masa eritrocítica en los primeros días (hemoconcentración) y

  3

  recuperación a niveles pregestacionales a los 120 días, hay leucocitosis (hasta 25000 x mm ), aumento de las plaquetas factores de la coagulación sufren la misma evolución que las plaquetas (factores VII y fibrinógeno). Estos cambios se dan por el aumento en la eliminación del exceso de líquido intravascular (dada por un aumento en la diuresis y diaforesis), por lo que ocurre una suerte de concentración de los componentes sanguíneos (Pérez y Donoso, 1999).

  Los cambios que ocurren son influidos por las modificaciones en el contenido abdominal y en la capacidad de la caja torácica. El volumen residual aumenta, pero la capacidad máxima respiratoria disminuye durante la 1° semana. Posteriormente existe tendencia a la normalización de dichos parámetros, encontrándose total recuperación dentro de los seis primeros meses. Los cambios ácidoEbase están estrechamente relacionados con la función respiratoria. En los primeros días postparto se observa un aumento de la PCO2 a valores pregestacionales (35E40 mmHg). Aumento del exceso de base y del bicarbonato plasmático acompañan esta relativa hipercapnia puerperal. Estos parámetros tienden a normalizarse totalmente alrededor de la 3ra semana postparto. Además, durante los primeros días se mantiene el consumo de oxigeno en reposo y persiste una respuesta menos eficiente al ejercicio. (Pérez y Donoso, 1999)

  Durante la 1° semana persiste cierta atonía intestinal producto del efecto relajante de la progesterona sobre la musculatura lisa. Posteriormente y una vez recuperada la tonicidad, cesa el reflujo, la pirosis y el retardo del vaciamiento gástrico y aumenta la motilidad intestinal. En el hígado ocurren cambios más significativos, ya que en las primeras tres semanas del puerperio se normalizan el metabolismo lipídico y la actividad de numerosas enzimas. Estos cambios se correlacionan con rápido descenso de los niveles de estrógenos. Los niveles séricos de fosfatasa alcalina vuelven a valores pregestacionales a los veinte días después del parto. (Pérez y Donoso, 1999)

  El aumento total de agua durante el embarazo es de 8.5 litros (6.5 LEC y 2 litros LIC). 2/3 del LEC se distribuyen en los tejidos maternos y 1/3 intrauterino. El balance hídrico muestra una pérdida de al menos dos litros durante la primera semana del puerperio y de 1.5 litros/semana en las cinco semanas siguientes, todo a expensas del líquido extracelular. La pérdida puerperal de agua y electrolitos es mayor en mujeres que han presenciado un síndrome hipertensivo durante el embarazo. (Pérez y Donoso, 1999) corresponden a cicatrización de las heridas del tracto genital: fisuras, desgarros, episiotomía, restauración de la mucosa endometrial y Loquios.

  GonzálezEMerlo y cols (2006) refiere que la cavidad uterina esta revestida por la decidua cuando ha terminado el parto. Inmediatamente, la zona superior de la decidua comienza a desprenderse para dar origen a los loquios. Los ( (las primeras 24 horas es sangrado) son secreciones originadas en la cavidad uterina, que contienen células deciduales, más o menos necróticas, sangre (hematíes) y, con frecuencia, bacterias. Tiene un color rojo (loquios rojos) en los primeros 2E3 días posparto; van perdiendo su color rojo al disminuir la perdida de sangre y aumentar la exudación (loquios serosos) y a partir del décimo día aproximadamente la secreción se torna blanquecina (loquios blancos) por el contenido de leucocitos. Se ha calculado que la duración media de los loquios es de 33 días posparto y que en el 13% persiste 60 días, aunque clásicamente se afirma que la duración era de 2 semanas. corresponden a la iniciación, mantenimiento de la lactancia y recuperación endocrina del puerperio con lo que al respecto Pérez y Donoso(1999) mencionan que la iniciación de la secreción de leche en la mujer estaría en relación con la secreción de prolactina. En las primeras 24 horas después del parto el nivel promedio de prolactina plasmática es de 180 ng/mL, valor que desciende a 88 ng/mL en los primeros siete días después del parto. La prolactina plasmática se eleva en respuesta a la succión del niño. Esta respuesta es mayor es las madres en lactancia exclusiva, durante las primeras 10 semanas postparto y en las mamadas vespertinas.

  Al evaluar la función tiroidea se aprecia un marcado aumento en la tiroxina plasmática y otros índices de función tiroidea durante las 12 siguientes al parto. Valores que retornan a los anteriores al parto al 3er o 4to día del puerperio. La reducción del estrógeno lleva a la consiguiente disminución de la globulina que liga tiroxina apreciándose una disminución de ésta y de las hormonas tiroideas en el suero.

  

) *

  En Chile se indica vacunación BCG a todo recién nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congénito y la fenilketonuria. Estos exámenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informará al médico y a la madre. Entre 2 y 3 semanas después de la vacunación puede observarse un nódulo rojo cuyas dimensiones aumentan por 1 ó 2 semanas más. Informar a la madre que debe acudir a consultar cuando note aumento de tamaño de un ganglio de la axila, si drena secreción amarillenta en el lugar de la vacuna y que no debe manipular o exprimir la zona de vacunación En algunos casos se forma un pequeño absceso que luego se transforma en una pequeña úlcera que cierra espontáneamente sin tratamiento, en unas pocas semanas. (Berdasquera, Suárez & Jiménez, 2000). El recién nacido de término tiene una actividad variable según su estado de sueño, alerta o llanto.

  • + %& , Usualmente es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmóreo.

  También puede presentarse cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis) que normalmente desaparece después de varios días. El tejido subcutáneo debe sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el RN de post término es mucho más marcado. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutáneo.

  

# & (Unto sebáceo): Es un material graso blanquecino que puede cubrir el

  cuerpo, especialmente en el prematuro, en el niño de término usualmente está sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues.

  : Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser más abundante.

  : Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grande, se ubican en - dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patológico.

  

' : son tumores de los vasos sanguíneos (tumores vasculares)

  caracterizados por un período de crecimiento, seguido por uno de inactividad, para finalmente involucionar y desaparecer espontáneamente en la mayoría de los casos son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello.

  

% & : Rash máculo papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas

  vesículas pequeñas en su centro de color amarillo que contienen eosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros

  ( ( + : Pueden observarse en cabeza y cuello asociadas a circular de

  cordón, si son generalizadas y se presentan con equímosis, debe sospecharse trombocitopenia y otras alteraciones de la coagulación. (Cifuentes., S/F),

  .

" / : Es grande en relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una

  deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo debido a su adaptación al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesárea.

  

" : La fontanela anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm. de diámetro mayor; es

  blanda, pulsátil y levemente depresible cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menos de 1 cm. Un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.

  : Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis.

  • + : corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de sutura y puede ser extenso.
    • - ) Estos son de dos tipos: el subperióstico que consiste en acumulación de

  sangre bajo el periostio. Se caracteriza por estar a tensión y no sobrepasar las suturas. Es un fenómeno que puede ocurrir en un parto normal. No requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el recién nacido. El cefalohematoma subaponeurótico es generalmente resultado de un parto difícil con instrumentación. Es de consistencia mas blando y sobrepasa ampliamente los limites de las suturas.

  

1 : Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve

hacia la luz y sombra en forma alternada.

  .: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por *

  atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica si se sospecha. Es frecuente observar Milium sebáceo en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas sebáceas, lo que es un fenómeno normal.

  

2 : tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque

  en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supermunerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas Perlas de Ebstein en la línea media y que son pequeñas pápulas blanquecinas de + 1 mm de diámetro. No tienen significado patológico.

  : Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a + malformaciones especialmente del tracto urinario.

  : Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumentos de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleido mastoídeo. Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).

  

! & El tórax del recién nacido de término es característicamente cilíndrico, como un barril, con

  diámetros anteroposteriores y transversales similares. Las costillas son horizontales y el apéndice xifoides se aprecia prominente en el epigastrio, dando la impresión de tratarse de una hernia de línea media. Debe medir aproximadamente 2 cm menos que la circunferencia craneana y los valores normales oscilan entre 31cm a 32cm (+/E 2 cm).

  : Siempre deberán examinarse a la palpación comparando ambas clavículas, lo que + permitirá detectar la presencia de fracturas, que son más frecuentes que las de cualquier otro hueso durante el parto.

  : Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su * tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición. : La respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular

  (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas post parto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido deben hacer sospechar patología.

  . : Frecuencias cardíacas bajo 90 y sobre 195 x minuto deben estudiarse. El apex está

  lateral a la línea medioclavicular en el en el 3º o 4º espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste más de 24 horas se acompaña de otra sintomatología debe ser estudiado. (González, VenturaEJuncá, S/F)

  " : Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego

  distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática.

  : El cordón umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias y una vena, una arteria umbilical única se puede asociar con síndromes malformativos (síndrome de Vater, Trisomía 18, Sirenomielia, Zellweger). El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los 4 E 5 días y cae entre el 7º y 10º día. (Cifuentes, VenturaEJuncá, S/F)

  Examinar la ubicación y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha eliminado meconio en 48 horas.

  

$ : en el RN de término el escroto es pendular, con arrugas que cubren el

  saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículos con frecuencia no están descendidos.

  

$ " : Hacia el término de la gestación, los labios mayores cubren

completamente a los menores y al clítoris. El himen debe verse y puede ser protruyente.

  Durante los primeros días después del nacimiento, puede observarse una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo la vagina. Cifuentes, VenturaEJuncá, S/F)

  (Signo de Ortolani): Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (luxación y reducción de la cabeza femoral). Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral, que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. (Escuela de medicina pontífice Universidad Católica de Chile. S/F) 3 : Está determinada en gran parte por factores mecánicos que actúan sobre la cadera y su aparato de sostén, el que puede ser normal o presentar una laxitud aumentada, lo cual puede conducir a inestabilidad articular y eventualmente luxación permanente, pasando por todos los rangos intermedios. De esta manera, los cambios morfológicos de la cabeza femoral y del acetábulo (articulación coxofemoral) serían secundarios y se desarrollarían en el transcurso del tiempo. (Arce & García, 2000)

  

%& Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. Alteraciones

  mayores incluyen: ausencia de huesos, pie Bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones pueden palparse fracturas. (Cifuentes, VenturaEJuncá, S/F)

  • * %&

  Actitud general y tono muscular: debe evaluarse la simetría de movimientos, postura y tono muscular asimétricos pueden indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto a los niños de término. También evaluar la respuesta al ser manipulado, especialmente el llanto. Generalmente, la cabeza de un recién nacido es aproximadamente 2 centímetros más grande que el tamaño del tórax. Entre 6 meses y 2 años de edad, ambas medidas son aproximadamente iguales y después de 2 años de edad el tamaño del tórax es más grande que la cabeza. Una serie de mediciones realizadas a lo largo del tiempo, que muestran una tasa de incremento del crecimiento de la cabeza, con frecuencia pueden suministrar información más valiosa que la arrojada por una sola medición que sea más grande de lo esperado. El incremento de la presión en la cabeza (aumento de la presión intracraneal) a menudo acompaña el aumento del perímetro cefálico. Los síntomas asociados con esta afección abarcan desviación de los ojos hacia abajo, irritabilidad, vómitos

  #4 # 4 54 54 5

  Succión y deglución. Es tan precoz que ya se observan a las 28 semanas aunque la coordinación con la respiración no es tan buena. A las 32 a 34 semanas puede haber acción sincrónica para una alimentación oral efectiva, que incluso puede no ser óptima hasta las 48 horas de vida en un recién nacido de término. Además, debe investigarse el reflejo de náusea (IX y X pares).

  

5 Evaluación del esternocleidomastoideo. Encargado de la flexión y rotación de la

  cabeza, y puede evaluarse con el niño en posición supina, extendiendo la cabeza hacia un lado de la cama.

  

5 Funcionamiento de la lengua. Debe observarse tamaño y simetría, actividad en reposo

y con el movimiento, especialmente al succionar el dedo del examinador.

# 4 5 Sabor. El recién nacido responde muy bien a variaciones del sabor, siendo capaz

de discriminar, aunque esta función rara vez se evalúa a esta edad.

  %& incluye una evaluación de los movimientos espontáneos y del tono muscular.

! a través de múltiples observaciones, de que hay una progresión

  caudocefálica del tono activo, o sea hay un aumento del tono muscular distal que pone en juego la actividad postural y motora. Este tono activo se refiere al tono que se puede observar cuando el recién nacido realiza un movimiento activo en reacción a ciertas situaciones.

  a) Reacción de enderezamiento: Al colocar al recién nacido en posición erecta, con los pies apoyados en la mesa de examen, la respuesta madura es que aparece una extensión de las extremidades inferiores y del tronco.

  b) Tono flexor del cuello al tratar de cambiar al recién nacido hacia la posición sentada: En el recién nacido de término se puede observar que aparece cierto tono flexor que tiende a levantar la cabeza siguiendo al tronco. El otro elemento primordial es la evaluación del tono pasivo, analizando la extensibilidad muscular por intermedio de un movimiento lento ejecutado por el observador. Estos movimientos deben ser efectuados suavemente y se debe apreciar el grado de resistencia al movimiento en cada extremidad. En determinados pliegues (poplíteo, codo) el ángulo que puede ser logrado es una buena evaluación objetiva del tono pasivo.

1 Normalmente están presentes en el recién nacido de término

  y en forma variable en los pretérminos. Hay una larga lista de estos reflejos, siendo los más útiles para algunos:

  % 1 , Sosteniendo ambas manos del recién nacido en abducción, se levantan los

  hombros unos pocos centímetros de la cuna y bruscamente se sueltan las manos. La respuesta normal es una rápida abducción y extensión de las extremidades superiores, seguida por una flexión y completa abertura de las manos. El niño recoge las piernas, echa los brazos hacia delante como para abrazar y llora. También se puede obtener sentando al niño, manteniendo la cabeza flexionada y súbitamente se le suelta hacia atrás. Otra posibilidad de obtener el reflejo es golpear la mesa del examinador al lado de la cabeza del niño. Este reflejo aparece muy temprano en la vida intrauterina y se completa hacia las 32 semanas de gestación, por lo que tiene poco valor para estimar la madurez del recién nacido.

  . Con el recién nacido en posición supina, se inserta el meñique en las manos para obtener la flexión de los dedos y lograr la prensión del meñique. La prensión es suficientemente fuerte como para levantar al niño del nivel de la cuna. Esta respuesta a la tracción es una buena manera de estimar la fuerza del tono activo. También en los pies se obtiene una respuesta de prensión al estimular la región plantar

  , Sosteniendo al recién nacido erecto y con los pies apoyados sobre la -

  mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia delante y se observa que se producen movimientos de marcha con elevación alternada de una y otra extremidad, apoyando primero el talón y luego toda la planta del pie sobre la superficie de la mesa. El pie, si es estimulado en su dorso, es capaz de provocar un movimiento de ascenso de peldaños.

  

%& . , Estando acostado en decúbito supino, el niño toma una posición de

  esgrimista, la cabeza hacia un lado y el brazo y la pierna de ese lado extendidos y los del lado contrario doblados. Este reflejo puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparecer más o menos a los 6 meses.

  1 4 6 ( . Son vivos desde el nacimiento y lo mismo ocurre

  con las fases involuntarias de la deglución faríngea y esofágica. Colocando un dedo limpio en la boca del recién nacido se observa la fuerza y el ritmo de la succión y su sincronía con la deglución.

  1 . Se obtiene al girar repentinamente la cabeza del niño hacia un lado.

  Este adopta una posición de esgrimista: flexiona la extremidad inferior y extiende la superior del lado hacia el cual se ha dado vuelta. Desaparece durante los dos primeros meses de vida.

  4

  4 4 también son activos

  • + 1

  en esta edad, pero algunos son difíciles de obtener, por lo que su ausencia no debe considerarse signo de alteración neurológica.

2 La LM tiene innegables beneficios para el niño/a, para la madre, para la sociedad y la

  humanidad. La composición de la leche se va adecuando a las necesidades del niño, a medida que éste crece y se desarrolla.

  2 )

7 E Maduración progresiva del sistema digestivo, preparándolo para recibir oportunamente otros

  alimentos con ello un menor riesgo de enfermar de diarrea, infecciones respiratorias, meningitis, septicemia, infección urinaria. En el recién nacido/a, el calostro elimina oportunamente el meconio y evita la hiperbilirrubinemia neonatal. E Es indispensable para formar un eficiente sistema inmunitario en el niño y para sentar las bases de una buena salud general para el adulto. El niño amamantado rara vez presenta enfermedades digestivas, respiratorias, otitis y alergias. El calostro, la leche de transición y la leche madura contienen suficiente IgA que protege al niño mientras él va aumentando su capacidad de producirla. E Tienen un mejor desarrollo de los arcos dentales, paladar y otras estructuras faciales y presentan una incidencia menor de caries que los niños/as que reciben mamadera. También tienen mejor maduración de las futuras funciones bucales: masticación, mímica y fonoarticulación del lenguaje. E Contribuye con mayor efectividad al desarrollo físico, intelectual y psicosocial del niño/a proporcionándole nutrientes en calidad y cantidad adecuados para el crecimiento y desarrollo de sus órganos, especialmente el sistema nervioso. Tienen un menor riesgo de desnutrición y obesidad entre los niños y niñas amamantados/as en forma exclusiva los primeros seis meses de vida, que los que recibieron lactancia mixta o artificial. Estudios, muestran que los niños con lactancia exclusiva crecen adecuadamente durante el primer semestre de vida, luego de lo cual la lactancia debe ser complementada, pero mantenerse como aporte lácteo, hasta el segundo año de vida (OMSEUNICEF). E Son más activos, presentan un mejor desarrollo sicomotor, una mejor capacidad de aprendizaje y menos trastornos de lenguaje que los niños alimentados con mamadera. Se asocia la lactancia materna con un mayor coeficiente intelectual en el niño. E El contacto físico durante el amamantamiento organiza armónicamente sus patrones sensoriales y gratifica profundamente sus sentidos. Los niños amamantados presentan mayor agudeza sensorial (gusto, olfato, tacto, visión, audición) que los alimentados con biberón y fórmula. Disminuye el riesgo de apneas prolongadas, bradicardia, asfixia por aspiración y síndrome de muerte súbita. E El/la niño/a que es amamantado adecuadamente, satisface sus necesidades básicas de calor, amor y nutrientes para su organismo. El bienestar y agrado que esto le produce, hacen que se sienta querido y protegido, respondiendo con una actitud alegre, segura y satisfecha, características de un patrón afectivoEemocional equilibrado y armónico. E Beneficios a largo plazo la lactancia, confiere protección sobre enfermedades que se presentan en etapas posteriores de la vida, tales como: diabetes insulinoEdependiente, enfermedades cardiovasculares, colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca, el asma, leucemias, linfomas, la obesidad y enfermedades alérgicas.

  2 E

  1 La intensa unión e interdependencia con su hijo que amamanta, produce un sentimiento de valoración y un equilibrio emocional.

  E

  6 oxitocina producida (para eyección de la leche), actúa sobre el útero contrayéndolo para evitar el sangramiento y reducirlo a su tamaño previo.

  E permite que pierdan progresiva y lentamente el excedente de peso de reserva para enfrentar la lactancia. Las hormonas de la lactancia (prolactina) hacen que la mujer que amamanta tenga un aspecto físico más bello, vital y armónico. E la estimulación y el vaciamiento frecuente de los pechos, evita - la congestión y reduce los depósitos de grasa acumulados para la lactancia, ayudando con ello a mantener la elasticidad y firmeza de sus estructuras. La lactancia cumple un importante rol en la prevención del cáncer de mama y ovario4 reduciendo el riesgo de estas enfermedades.

  

8 2 : refuerzo de lazos afectivos familiares, prevención del maltrato

  infantil. Mantiene una interrelación emocionalmente sana y equilibrada y tiene menos riesgo de incurrir en alguna forma de maltrato. E La lactancia materna exclusiva, evita el embarazo en el 98% de los casos durante los primeros 6 meses después del parto. El LAM (método lactancia materna y amenorrea) es un método natural inicial de planificación familiar recomendable para espaciar los nacimientos.

  ,

  E Sonido de deglución audible E Actitud de niño mamando tranquilamente, en forma rítmica y acompasada, claramente relajado y satisfecho.

  E Sueño tranquilo alrededor de 11/2 a 3 horas entre mamadas E Producción de volumen de leche constante y la bajada de leche en relación al horario de demanda del niño.

  E Aumento de peso normal E Al menos 6 pañales al día mojados con orina clara E Al menos 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias, en el primer mes de vida. Después del mes de vida es normal que no presente una deposición cremosa durante 3 y hasta 4 días, lo que significa que el niño asimila todos los nutrientes de la leche materna. E Amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos.

  (Herrera, L, Cantwell, M)

  /

  4 Una de las posiciones más conocidas y mas cómodas.

  Esta posición esta recomendada para los niños híper y/o hipotónicos, niños con fisura palatina, mamas muy grandes

  Esta posición permite deslizar al niño de un pecho a otro sin cambiarlo de posición, esta posición se recomienda cuando el niño tiene preferencia por un pecho y cuando el niño tiene problemas con la clavícula.

  Esta posición se recomienda para alimentar a gemelos en forma simultánea, en caso de cesárea para no presionar la zona de la herida operatoria.

  /

  4

  6 recuperan de una cesárea o una episiotomía, para amamantar de noche o en momentos de gran cansancio, sin importar la edad del bebé. Se sabe que las madres que recién tienen su bebé, logran mejor descanso y se fatigan menos con esta posición que cuando amamantan sentadas.

  

/

  6

  se recomienda a las madres que tienen reflejo de eyección excesivo en esta posición el flujo de leche pierde fuerza y el bebé puede succionar y tragar de manera más cómoda. Es una posición transitoria mientras la madre encuentra otra posición más cómoda.

  Es importante como futuros matronas/es conocer todos los cuales son los componentes de la leche materna y de la leche de vaca para ofrecerles a las madres la LME con fundamentos y que ella se convenza de los beneficios de cada componente que esta tenga. A Continuación

  • - veremos , -

  E % tiene una osmolaridad similar al plasma, lo que permite que el niño tenga un buen equilibrio electrolítico. Un RN que mame adecuadamente no necesitaría ingresos líquidos extras.

  • + 8 : las proteínas

  de la leche humana están compuestas de 40% de caseína y 60% de proteínas del suero. En la leche de vaca esta relación es de 80% y 20% respectivamente. La caseína tiene como función principal el aporte de aminoácidos, fósforo y calcio al RN. Además la caseína de la leche materna es más fácil de digerir ya que los coágulos que forma son blandos en comparación con los de la leche de vaca.

  • + del suero son entre otras: alfaE lactoalbúmina, lactoferrina, seroalbúmina, betaElactoglobulinas, inmunoglobulinas, glicoproteínas, lisozima, enzimas, moduladores del crecimiento, hormonas. Lactoferrína tiene acción bacteriostática sobre ciertos microorganismos ferrodependientes (E. coli), contribuye a la absorción del hierro en el intestino del niño. La es un importante aminoácido libre de la leche materna, que el recién nacido no es capaz de sintetizar; es necesario para conjugar los ácidos biliares y como posible neurotransmisor o neuromodulador del cerebro y la retina. La . es una proteína específica que se encuentra en concentraciones altas sólo en la leche humana y en la clara del huevo. Constituye un factor antimicrobiano no específico que contribuye a la mantención de la flora intestinal del lactante y además tiene propiedades antiE inflamatorias. Tiene efecto bacteriolítico contra Enterobacteriaceae y bacterias Gram positivas.

  

$ protege tanto a la glándula mamaria como a las mucosas del lactante en el período en

  que la secreción de IgA en el niño es insuficiente. Estas se unen a virus y bacterias impidiendo que penetren la mucosa intestinal inhibiendo la colonización de estos patógenos en el intestino del RN.

  : el principal es la lactosa. La lactosa se metaboliza en glucosa y galactosa - antes de ser absorbida por el intestino y provee el 40% de la energía. La porción galactosa participa en la formación de los galactolípidos necesarios para el sistema nervioso central. La alta concentración de lactosa en la leche humana facilita la absorción de calcio, hierro y promueve la colonización intestinal con el lactobacillus bifidus, flora microbiana fermentativa que al mantener un ambiente ácido en el intestino, inhibe el crecimiento de bacterias, hongos y parásitos. componentes más variados de la leche humana según la hora del día o la mamada. +

  En la noche al igual que en la última mamada hay mayor contenido graso. Principal aporte de calorías, cercano al 40E50%. Juegan un rol en la saciedad del niño y control de la ingesta. Los principales lípidos de la leche materna son los triglicéridos, fosfolípidos, ácidos grasos y esteroles.

  La leche humana es rica en ácidos grasos esenciales (no son producidas por el cuerpo) agrupados bajo el nombre de omega 3 como el linolénico (aporta 5% cal. totales en la leche materna y 10% en las formulas) que es precursor del ácido docosahexanoico (DHA) y también Ac. Grasos omega 6 como el linoleico (aporta 3% cal.totales) precursor del ac. Araquidónico, los cuales participan en el desarrollo del SNC y en la maduración de la retina.

  # # su precesor el betacaroteno es un buen antioxidante.

  1 2 son necesarias para la metabolización de las proteínas.

# Interviene en la formación e integridad de los tejidos, en especial en el tejido

conectivo y vascular. Aumenta la absorción del hierro.

  # 3 necesaria para la absorción del calcio y fósforo. # % antioxidante.

# 9 prevención de hemorragias. Se encuentra en escasa cantidad en la leche materna

pero es compensada por la producción de la flora intestinal y la aplicación parenteral al nacer.

  Las concentraciones de minerales en la leche humana son más bajas que en cualquier sustituto, pero están mejor adaptados a los requerimientos nutricionales y capacidades metabólicas del lactante.

8 La relación calcioEfósforo en la leche humana es de 2:1. Los RN alimentados con leche materna retinen 60E70% de este.

  

' El hierro de la leche humana se absorbe en un 49%, el de la leche de vaca un 10% y el

  de las fórmulas enriquecidas con hierro sólo el 4%. Los lactantes poseen el hierro suficiente en sus depósitos para 6 meses.

  

: es esencial para la estructura y funcionamiento de las enzimas y para el crecimiento e

inmunidad celular. Mayor biodisponibilidad que la de la leche de vaca.

% . en general la concentración de estos elementos en la leche humana es

  adecuada, de manera que el niño alimentado al pecho presenta pocos riesgos de deficiencia o exceso de ellos.

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