A. BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+: INGRESO > EGRESO - Equilibrio Hidrosalino 2 – balance positivo y negativo

  BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+: Cuando nosotros en algún momento hablamos de balance, hasta ahora casi

nunca hablamos de un balance normal, por lo tanto cuando uno habla de

fisiopatología se habla que el balance de agua es anormal y por lo tanto puede

haber una balance p1ositivo y uno negativo. La posibilidad de generar un balance

positivo son menos frecuentes que un balance negativo.

A. BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+: INGRESO > EGRESO

  

Para que exista un balance positivo el egreso tiene que ser menor que el ingreso,

puede ser que ingresen muchos elemento o puede ser que no se esta eliminando

por la via normal agua y electrolitos.

a) CAUSAS: Aquí es importante que ustedes vean esto, nosotros usamos

  mucho en el futuro esta nomenclatura van a existir condiciones: a) causas

  b) mecanismos c) consecuencias y esta estructura se usa en todas las patologías. Siempre se define en concepto y luego se dicen las causas, los mecanismo y las consecuencias.

1. AUMENTA INGRESO:

  INGESTA: H2O, NaCl y NaHCO3, •

Puede haber un aumento en la ingesta de agua, cloruro de sodio y

bicarbonato, la ingesta de agua para producir un balance positivo de agua es medio

difícil porque habría que consumir 5 litros en media hora. Tomar 5 litros produce un

efecto sobre el riñón que es mas lento que tomar cerveza y porque es mas rápido el

efecto diurético de la cerveza? Una posibilidad es que el alcohol tiene un efecto

sobre la ADH y también la cerveza tiene glucosa y por lo tanto puede generar

diuresis osmótica por glucosa, por eso es que es tan eficiente y a medida que va

pasando el tiempo se elimina cierta cantidad y el efecto diurético es rápido, en

cambio si uno se toma un vaso grande de agua el efecto diurético va a demorar en

producirse.

  Es más fácil que se produzca un balance positivo de cloruro de sodio, las

papas fritas que tienen extra sal o el asado salado pueden producir este balance

positivo- Se produce balance positivo de bicarbonato sobre todo en personas que

tienen a veces gastritis y entonces siempre viene acidez gástrica y una alternativa

para ellos para que solucionen su problema es la ingesta de bicarbonato de sodio

en reemplazo de sal de frutas porque es mucho mas barato y como no les pasa

rápido el problema puede que tomen mas de una dosis y luego terminen con una

alcalosis metabólica por exceso de bicarbonato (alguien pregunta algo pero no se

escucha y el profe responde que tiene que ver con la secreción biliar, que aumenta

la secreción biliar)

   “FLUIDOTERAPIA”: • Uno debe pensar que cuando se hace una fluidoterapia se hace pensando

que va a tener un efecto diurético, y se hace para solucionar un problema, no para

crear un problema. Ahora ¿como se va a crear un problema?, porque la gente que

va ha realizar la fluidoterapia, a pesar de que hubo gente que ocupo parte de su

tiempo en enseñarle como se hace una fluidoterapia, no realizan bien los cálculos,

entonces ellos hacen cálculos y les da que a un paciente de 50 kilos tienen que

administrarle 80 litros de agua y ni siquiera les llama la atención que tenga q

ponerle mas agua que el peso que tiene, es un resultado de una prueba.

  

Supongamos que no era tan extremo, supongamos que lo que calculo eran 8 litros

de agua, pero resulto que había que ponerle sobre 3 o sea tiene 5 litros de agua en

exceso y eso puede generar un problema, puede ser que no sea tanto lo que

calculo, quizás saco que eran 5litros y ahora solo tiene 2 litros demás, entonces el

paciente al que le están poniendo la fluido terapia como el proceso es lento, se

transforma en impaciente y modifica la velocidad de flujo y eso a la larga también

le va a producir a que genere balance positivo de agua y de electrolitos, entonces

  

en esos casos puede que se genere un problema, pero si es bien administrado no

tendría que haber problema con la fluidoterapia.

  Posibilidades de administrar fluidos tenemos: sueros en diferentes

concentraciones y suero sin electrolitos y eso se considera agua libre si le

administramos glucosa 5% le estamos administrando solamente agua, si le

administramos glucosa y cloruro de sodio, significa que le administramos glucosa y

electrolitos y además agua.

  • SUERO ISOTONICO, igual concentración que el plasma
  • SUERO HIPERTONICO, mas osmolaridad que el plasma
  • SUERO HIPOTONICO menos osmolaridad que el plama
  • GLUCOSA 5%
  • DEXTROSA 5% “AGUA LIBRE”

2. DISMINUCIÓN EGRESO: esta es otra forma de hacer balance positivo de agua

  

"OLIGURIA"(poca orina): puede ser la posibilidad y esta asociada a alteración renal

  • - ALTERACIÓN RENAL: entonces oliguria se puede producir por:

   AUMENTO ADH: cuando existe un tumor en las células que secretan ADH • y estas celular comienzan a producir ADH en mayor cantidad, por lo tanto este aumento va terminar por generar una mayor presión de agua y ese paciente va a tener un balance positivo de agua y va a tener edema, hipervolemia y le va a aumentar la presión arterial y va a desarrollar una insuficiencia cardiaca y puede incluso llegar a atener un edema pulmonar. ¿Todos los tumores aumentan la producción de hormona? Por ejemplos los tumores que se producen en una glándula producen un aumento en la producción hormonal: si es un tumor generado en la misma glándula si, por ejemplo en la tiroides se produce un tumor de células de la tiroides esas células son mucho mas activas que las normales y van a producir mas hormona, pero si en la tiroides se produce metástasis de un tumor que hay en el hígado en la tiroides van a comenzar a crecer hepatocitos y los hepatocitos no producen T3 y T4, por lo tanto, va a disminuir la producción de hormonas tiroideas. Generalmente cuando es un tumor primario donde se produce tumor de las mismas células de la glándula se produce un aumento hormona y cuando es secundario o por metástasis hay una disminución.

  AUMENTA ALDOSTERONA: - HIPERALDOSTERONISMO: el aumento de • aldosterona va a retener sodio y también va a haber un aumento de agua, por lo tanto hiperaldosteronismo va a originar oliguria SINDROME DE CUSHING esta asociado a aumento de cortisol y aumento •

de aldosterona que va a generar un aumento de agua en el organismo.

  IRA (insuficiencia renal aguda) e IRC (insuficiencia renal crónica): • generar una oliguria, un paciente con IRA puede incluso llegar a tener anuria.

  • - ALT. CARDIACA: También produce oliguria, para que haya filtración tiene que

    haber flujo sanguíneo hacia el riñón, sino éste se afecta, se afecta la tasa de

    filtración glomerular por lo tanto se va a generar oliguria.

  ICI, Insuficiencia cardiaca izquierda: disminuye el flujo sanguíneo renal • SHOCK CARDIOGENICO: infarto, va a disminuir el flujo sanguíneo renal y • produce oliguria.

  ALT. HEPÁTICA: si existe este tipo de alteración se va a producir: - EDEMA INTERSTICIAL: en un edema aumenta la reabsorción de sodio. ¿Que • es el edema intersticial? Acumulación de agua en el intersticio ¿porque se puede producir edema? Si hay edema insterticial, significa que pudieron haber ocurrido dos cosas:

  La primera es que haya filtrado mas agua hacia el intersticio y la segunda es

que esa agua no se esta retirando y que hay alteración en los linfaticos. ¿Por que se

pudo haber filtrado mas?, ¿De que depende la filtración en el capilar? PRESION,

¿que presión? Hidrostática capilar y si ésta está aumentada el capilar va a filtrar. Y

que paso con la presión oncótica? Este tiene que haber disminuido y la otra

posibilidad que nos queda es que aumente la permeabilidad.

  ¿Cual creen ustedes que de estas condiciones se da cuando hay alteración

hepática? Cuando hay alteración hepática diminuye la síntesis de albúmina y con

ello se lleva a una disminución de la presión oncótica capilar y con ello hay mayor

tendencia a filtrar y si hay mas agua que pasa al espacio intersticial hay una

hipovolemia, porque el agua que antes estaba en el vaso ahora pasa al espacio

intersticial. Si hay hipovolemia disminuye el flujo sanguíneo renal y si esto pasa se

estimula el sistema renina-Angiotensina – aldosterona y la aldosterona como

reabsorbe sodio puede también reabsorber agua. Entonces aldosterona como se va

a estimular va a hacer que se reabsorba sodio y este aumento elevara la

osmolaridad y con eso se reabsorberá agua.

  Si la presión hidrostática esta normal y la presión oncótica esta baja, sale

agua del capilar debería disminuir la presión hidrostática y cuando ambas queden

mas o menos equiparadas ya no debería haber mas filtración, por lo tanto no

debería seguir habiendo edema, pero ¿que va ha hacer el riñón? como baja la

presión hidrostática y la volemia, retiene sodio y va a retener agua y eso va a llevar

a que nuevamente la presión hidrostática vuelva a su nivel normal. Si la presión

hidrostática es mayor que la presión oncótica va a seguir entrando agua y el edema

se va a mantener mientras no se solucione el problema de presión oncótica.

Entonces un paciente con alteración hepática siempre va a tener edema mientras

su presión hidrostática se mantenga baja b) MECANISMO: BALANCE POSITIVO Cuales son los mecanismos que de alguna manera nosotros debemos

   H20 considerar para explicar como se distribuye el agua en estas condiciones.

  Si nosotros suponemos por ejemplo, que lo que ocurrió fue que un individuo

  VOL enloqueció y tomó mucho agua en un

  VOL H20 poco tiempo, sobrepasó la capacidad de excreción renal y eso le genero un balance positivo solo de agua o es un

  OSM OSM paciente que tiene síndrome de secreción excesiva de ADH que también retiene mucho agua por el riñón, el

efecto va ha ser que va a aumentar la volemia y como no retiene sodio, no hay un

efecto sobre el sodio, va a comenzar a diluir la cantidad de sodio que hay dentro

del organismo, eso va a hacer que baje la osmolaridad en el vascular, entonces el

agua tiende a moverse en el hacia la célula y aumenta el volumen dentro de la

célula y obviamente disminuye la osmolaridad hasta que prácticamente las

osmolaridades se equiparan. El resultado es que va ha haber edema celular y

también va a haber edema intersticial porque parte del agua se va a quedar en el

trayecto hacia la célula. ¿Como debería responder el organismo en este caso? El

organismo debería eliminar agua, producir mucha orina y que este diluida, si es que

el riñón funciona bien debería poder hacerlo sin ningún problema, es mas, esta es

una de las pruebas que se les hace cuando a una persona se le quiere evaluar la

capacidad funcional del riñón, se les dice que tome una cierta cantidad de agua y

después se le mide para saber cuanto pudo diluir la orina, obviamente una cantidad

de agua mayor que la normal y esto debería generar una dilución de la orina. Ahora

no se le va a exigir que se tome toda al agua de un viaje se supone que se mide la

concentración en 24 horas por lo tanto durante todo ese periodo de tiempo debiera

ingerir el agua. No debería tener ningún problema si aumenta el volumen aumenta

la presión hidrostática capilar también el en glomérulo y si hay mas presión

hidrostática capilar glomerular, debería filtrar mas. La osmolaridad esta baja por lo

tanto no debería haber actividad de ADH y prácticamente todo el filtrado que llegue

  

al túbulo colector debería eliminarse, ese es el mecanismo para explicar porque se

produce un volumen alto de orina y diluida.

  

También podría pasar exactamente lo mismo si uno a un paciente que esta

deshidratado y nosotros no sabemos que tipo de deshidratación tiene, si le

administramos solamente agua, ahora si le administramos solamente agua y le

generamos edema celular la verdad es la que la situación no va a ser tan simple y

puede llegar a ser bastante compleja porque cuando se produce edema intersticial

el agua se ubica bajo la superficie de la piel, en las extremidades

fundamentalmente, pues hay un efecto gravitacional sobre el agua, no es lo mismo

que se genera edema celular y ese edema se ubique en la cavidad craneana,

porque si el edema se ubica dentro de las células nerviosas, la verdad es que las

células van a ser mas grandes y van a ocupar mas espacio y el espacio demás que

van a ocupar se lo van a quitar a la irrigación. Los vasos sanguíneos que pasan por

el sistema nervioso central, se van a ver comprometidos, presionados por las

células y eso va a llevar a que a la larga se produzca un problema severo y

finalmente la muerte.

  Si fuera solamente el balance de sodio, sin ninguna duda que el efecto Na inmediato seria un aumento en la osmolaridad, es como lo que le decía sobre el asado muy salado o las papas fritas muy saladas, en ese caso hay un

  OS exceso de sodio, por lo tanto eso va a

  OSM H20 M generar un aumento en la osmolaridad y esto llevará a un movimiento de agua entre la célula y el vascular, va a salir

  VOL agua de la célula y esta se va a

  VOL deshidratar. Si la célula tienen poco volumen y tiene alta osmolaridad, eso va a llevar a que este aumento de

osmolaridad genere estímulos como la sed y ADH. Ahora cuando el asado queda

bien salado y después termina siendo bien “regado” uno puede asumir que lo que

esta haciendo es tratar de mantener el equilibrio y eso es cierto para la primera

cantidad que consume. Entonces es por sed la cantidad de agua que va a ingerir la

persona y finalmente la cantidad de agua que va a retener el riñón. Normalmente

cuando hay asado, la sed no se regula con agua, aunque bastaría con agua, pero se

usan otros líquidos para apagar la sed.

  Para terminar con este esquema, si se produce balance positivo de sodio y H20 + Na agua, y suponemos que tiene la misma osmolaridad que el plasma, en ese caso no hay un efecto sobre la célula, sino que en el extracelular hay un aumento de volumen, no reproduce aumento de osmolaridad y si no hay

  VOL H20

  VOL aumento de osmolaridad el agua tiende a salir al espacio intersticial, pero no va a ingresar a la célula. Es

  OSM importante que la única posibilidad de

  OSM que haya intercambio de agua entre el intracelular y el extracelular es que exista diferencia de osmolaridad entre ellos, si esto no se genera no va ha haber movimiento de agua.

  Si el volumen aumento, yo tengo que asumir que por esa condición hay

balance positivo de agua. Si aumenta el volumen yo asumo que hay balance

positivo de agua, pero la osmolaridad no se modifico. ¿Ahora hay balance positivo

de sodio? ¿Lo pregunto de otra manera hay mas sodio? Si, aumentó la cantidad de

sodio. Ahora, puede que aumente la cantidad de sodio y la osmolaridad se

mantenga normal. Por ejemplo, si a un individuo yo le aplico cloruro de sodio en

concentración isotónica, lo único que voy a aumentar es el volumen, pero no va a

variar la osmolaridad, sin embargo si le administro un litro de solución de cloruro

de sodio, le voy a estar administrando 1 litro de agua y 9 gr. de cloruro de sodio,

por lo tanto ese individuo no modifico su osmolaridad tienen 9 gr. mas de cloruro

de sodio de lo normal, entonces tiene balance positivo de agua y de sodio.

  Entonces hay que poder diferenciar lo que es balance y osmolaridad. Balance

se refiere a cantidad y osmolaridad es la concentración que tiene con respecto al

volumen de agua.

  Continuación:

  Es importante tener en claro lo que significa el concepto de balance positivo, siendo este cuando al paciente se le administrar mas agua que electrolitos, pudiendo administrar agua o suero hipotónico para lograr esta situación. Esto causara que el paciente produzca edema intersticial o edema celular. En el caso de que yo administre suero hipertónico, lo que va a ocurrir es que va a haber desecación celular y por lo tanto va a aumentar el volumen extravascular y va a disminuir el volumen del intracelular lo que provoca un grave problema. Si yo ahora administro suero isotónico, en donde la ganancia es agua y sodio, lo que va a suceder es que solo habrá una variación del extracelular no afectando el volumen intracelular, pero aun así se provocara el edema intersticial ya que el agua circulara por los intersticios. Las causas de este balance positivo como ya se dijo es por administración de sueros tanto hipo, iso como hipertónico y la administración de sodio hipertónico. La fluidoterapia es la administración de fluidos el cual se distribuirá según las características que tiene este fluido, por ejemplo si yo administro agua (pura) esta se va a distribuir 2/3 dentro de la célula y 1/3 fuera de esta, por lo que se mantiene la distribución normal. Si le administramos agua y electrolitos en condición isotónica va a ocurrir algo especial, el agua solo va a influir sobre el extracelular y no va a generara efectos sobre en intracelular.

  Explica esta imagen: aquí se ve como esos cuatro litros se distribuyen, 1 litro al plasma y 3 litros al líquido intersticial. Quedando toda el agua fuera de la célula. Siempre se va a distribuir 75% en el intersticio y el resto en el vascular. Ojo que cuando es pura agua es 1/3 fuera de la célula y el resto dentro de la célula. Por lo tanto si yo administro pura agua voy a aumentar el extracelular pero más voy a aumentar el intracelular.

  (Eso es obvio es cosa de saber fracciones no mas). Una ves que se producen las modificaciones en el volumen extracelular, esto influirá en el volumen sanguíneo circulante, eso aumenta la presión sanguínea lo que inhibirá los barorreceptores los que NO estimulan al sistema nervioso simpático

  (a trabes del centro vasomotor) por lo que no se estimulara la generación de renina, por lo que no actúa la angiotensina y con esto se elimina la acción de la aldosterona por lo que no va a haber reabsorción de sodio y por lo tanto tampoco de agua. Como se disminuye la acción simpática, esto hace que se aumente el flujo sanguíneo renal, aumenta la tasa de filtración glomerular, eso genera que disminuya la fracción de filtración y eso produce que disminuya la cantidad de sodio y agua que es reabsorbida a nivel proximal. Todo esto provocara que disminuyan los niveles de sodio y agua producto del aumento de estos en la excreción, volviendo así a los volúmenes y concentraciones normales. Esto da cuenta de la facilidad del organismo de poder eliminar los excesos de agua o sodio y agua.

  Ahora hay drama cuando administramos mas solutos que agua (hipertónica), aquí sucederá que aunque al organismo le sobre agua este va a tender a retener agua y generar edema. Siempre será más complicado para el organismo regular un balance positivo de sodio que un balance positivo de agua o agua y sodio. Aquí Don Omauro pregunta algo que no se escucha y la respuesta es: es debido a que no se modifica la osmolaridad. El agua solo se moverá entre compartimientos que posean diferencias de osmolaridad si ellas no se modifican el agua se queda donde esta, volviendo a lo mismo que si yo administro agua y sodio en condición isotónico lo único que voy a aumentar es el volumen y la osmolaridad se mantiene igual. Sigue preguntando no se escucha bien (maldito pabellón docente) y explica algo con una wea de balde…

  Cuando uno habla de balance positivo de agua, el efecto mas importante es que se disminuirá la osmolaridad y esto genera como consecuencia que los osmoreceptores hipotalamicos se vean inhibidos por lo que no se estimula la producción de ADH (vasopresina) y tampoco el estimulo de la sed. Al no haber ADH el túbulo colector no reabsorbe agua lo que aumenta el volumen de orina. Esto también es producto de que si aumenta el volumen plasmático aumenta el flujo plasmático renal, lo que hace que se filtre mas y además que no se reabsorbe en el túbulo colector, es por eso que son dos factores (los antes mencionados) que explican de porque presenta poliuria (musho pipi jajaja) esto permite controlar el exceso de agua. Esto también puede ser controlado por la menor ingesta de agua porque no hay sed. Cuando existe hipervolemia se activa la aldosterona, porque? Porque así se aumenta la osmolaridad y con esto se corrige la osmolaridad y agua. Pero en este caso como la situación esta gatillada por hipervolemia que cursa con aumento de la presión sanguínea, aumento del flujo sanguíneo renal y la presión de perfusión renal también es alta, por lo que no se activa el aparato yuxtaglormerular por lo que no hay renina, no se produce angiotensina y no se produce aldosterona, al no activarse la aldosterona la osmolaridad continua siendo baja (en relación a lo normal) y esto causa que se siga eliminando agua por la orina hasta que el paciente logre regular la osmolaridad.

  

No me gusto como quedo eso, pero es lo que dijo el profe… yo lo entendí así: al existir

mucha agua se disminuye la osmolaridad por lo que se debería activar la aldosterona,

pero esto no sucede ya que aumenta la presión sanguínea lo cual inactiva al eje renina-

angiotensina-aldosterona no activándose esta ultima. Chan! Consecuencias del balance positivo de agua.

  ICI: Insuficiencia cardiaca Izquierda PHc: presión hidrostática capilar EAP: edema agudo pulmonar Una de las consecuencias mas importantes de este balance va ser la hipervolemia, el problema de esto es que la cantidad de agua que se esta reteniendo es muy alta que puede ser muy difícil de eliminar, uno de los problemas que esto trae es la hipertensión arterial, aumentando así el retorno venoso, aumenta el volumen de perfusion y finalmente va a aumentar el gasto cardiaco, al suceder esto aumenta mas la hipertensión arterial. El hecho de tener la condición de hipertensión arterial puede provocar que se produzca ICI.

  

Dato freak: si hay hipertensión pulmonar arterial se genera IC derecha. Ahora la

explicación de porque la Hipertensión arterial produce ICI: Isha constesta crackmente

porque al haber un mayor volumen de sangre el corazón tiene que trabajar más, luego

si esto sucede por mucho tiempo el corazón se hipertrofia hacia adentro (así dijo el

profe), este corazón hipertrofico no puede soportar taquicardias. Este corazón en

funcionamiento basal funciona relativamente bien, pero en ejercicio no es capaz de

trabajar bien por lo que va a desarrollar una insuficiencia por un problema de

irrigación.

  El aumento de la PHc ya esta hablado dice el profe, y lo que genera es edema intersticial si es que aumenta en los capilares periféricos, y si es que sucede en los capilares pulmonares va a generar EAP el cual es un cuadro bastante grave asociado a la hipertensión y a la ICI. Siempre que un paciente tiene hipertensión arterial e ICI tiene un alto riesgo de tener EAP, incluso normalmente los pacientes con ICI mueren por EAP.

  Otro factor que se va a modificar es la concertación de Sodio a nivel sanguíneo (Natremia) la cual puede ser normal cuando el balance positivo de agua y electrolito y cuerpos cetonicos????.

  Puede ser disminuida cuando el balance de agua sea más que de electrolito y puede ser aumentada cuando la cantidad de sodio que ingresa es mayor que la cantidad de agua. Si disminuye la osmolaridad, va a causar el ingreso de agua hacia la célula, por lo tanto siempre que halla balance positivo de agua va a haber edema celular además del edema intersticial. El hematocrito, el cual permite ver si existen alteraciones a nivel de la condición de la célula se mantiene normal. Esto porque si bien aumentó el volumen plasmático también se aumenta el volumen de las células del plasma por lo que el hematocrito es normal. Si aumenta la natremia se va a producir deshidratación celular porque aumenta la osmolaridad extracelular por lo que esto le saca agua a la célula. Por lo tanto ahora sucede todo lo contrario, tengo mas agua en el plasma y mas encima células mas pequeñas disminuyendo drásticamente el hematocrito. El aumento de osmolaridad cuando se genere va estimular a los osmoreceptores hipotalamico lo que provoca una producción de ADH, lo que conlleva a un aumento del liquido extracelular porque cuando se ingresa agua (por ingesta) y se retiene agua el efecto inmediato es sobre el volumen extracelular independientemente que después este se redistribuya en los compartimientos celulares, lo que importa es que es un efecto INMEDIATO. La deshidratación celular y el edema celular siempre van a producir muerte. En el caso de la desecación celular se diferencia en la evolución del cuadro porque los pacientes con deshidratación de células nerviosas vana generar una respuesta como de excitación, el paciente esta sumamente irritable, los reflejos agudizados al máximo, calambres, contracciones fuertes, incluso las convulsiones debido al efecto exitatorio que puede generar este estado. Luego de esta fase el paciente entra en un estado se sopor como de adormecimiento, luego entra como en sueño y posterior a eso entra en coma y después

  En cambio en un paciente que tiene edema celular no tiene generalmente una fase de excitación previa, sino que a medida que va generando este edema celular comienza a tener sueño, entra en coma y con ello se pude producir la muerte.

  En todos los casos que vimos se observa movimiento de agua sea desde vascular a celular o viceversa, esto conlleva siempre que esta pase por el intersticio, por lo que siempre que halla balance positivo de agua, electrolito o agua y electrolito se producirá edema celular. Las causas posibles de que se den estas situaciones son por mayor filtración o menor velocidad de remoción, también se pueden dar ambas juntas.

  Ahora porque se aumenta la PHc? Por aumento de la volemia, cuando hay ICD, Insuficiencia renal crónica o aguda también aumentaran la volemia y con esto la PHc. En el caso de las

  IRC y IRA hay hipervolemia porque se produce oliguria (poca orina, menos de 500ml en 24 horas), el no eliminar agua por la orina aumenta la retención de esta, esto significa que aumentara el volumen sanguíneo, lo que causa que se aumenta la presión arterial y con esto la PHc. Ahora la ICD porque causa el edema intersticial?.... esto sucede porque el ventrículo derecho no funciona bien por lo que la sangre se acumula en este, si se acumula en este la aurícula derecha no puede darle sangre por lo que se acumula en este también, como se acumula sangre en la aurícula las venas cavas no puede entregarle sangre a la aurícula entonces se retiene en ellas lo que causa un aumento en la presión venosa. Ahora que tiene que ver esto???, lo que pasa es que la presión arterial es mucho mayor a la presión venosa, incluso la presión capilar es mayor que la de las venulas, entonces si aumenta la presión en las venas aumentaría en las venulas por lo que la sangre no puede fluir con facilidad quedándose en el capilar, si se retiene en el capilar aumenta la presión en este y con ello la filtración hacia el intersticio causando el edema intersticial. Además si el paciente tiene ICD, va a presentar cianosis, esto en una coloración azul de la piel, esto sucede porque como el flujo capilar es lento el oxigeno de los glóbulos rojos es removido completamente por lo que aumenta la cantidad de hemoglobina reducida. Que quede claro esto se produce porque aumenta la cantidad de hemoglobina NO oxigenada. Al presentarse edema intersticial y cianosis uno puede diagnosticar fehacientemente la condición de ICD sin importar que cause la patología en el ventrículo.

  La disminución de la presión oncotica tiene que ver con dos elementos, uno es la poca ingesta de proteínas, ósea la dieta es baja en proteínas, y lo otro es la poca o mal absorción de estas, por un problema en el páncreas el cual no esta funcionando bien, por lo que las proteasas pancreáticas no estarán degradando las proteínas a aminoácidos por lo que no hay absorción de estos. Recordemos ahora que la única forma de absorción de las proteínas a la circulación es en forma de aminoácido, pero el enterocito puede también absorber dipéptido, los que son degradados en este a aminoácidos y solo ahí pueden pasar a la circulación sanguínea. Otra causa de la mala absorción es la disminución de la síntesis hepática, esto puede provocarse por cirrosis, cáncer hepático, hepatitis aguda y severa. Otra es la proteinuria (eliminación de proteínas en la orina), normalmente no hay proteínas en la orina debido

  La nefrosis es una patología a nivel renal que da la posibilidad de que se filtren proteínas. Al producirse nefrosis también existirá edema intersticial. Alguien habla de sangre en la orina a lo que el profe corrige que generalmente no sucede en el síndrome nefrotico, pero si en el nefrítico en la cual hay un alteración de la permeabilidad de los capilares glomerulares lo que permite la filtración de glóbulos rojos.

  Aumento de la permeabilidad capilar, puede ser por reacción anafiláctica (alergia) debido a la liberación de histamina (mediador de la inflamación). Este tipo de edema intersticial es bien especial porque es local y en algunas zonas particulares como lo labios, en la zona orbital y en lóbulo de la oreja. Esto puede agravarse a tal punto que puede causar hipotensión y shock anafiláctico en el paciente y con ello la muerte.

  FSR: Flujo sanguíneo renal

  Aquí la solución es simple, aumentar la presión oncotica a niveles normales.

  Este es mas importante y mas frecuente que el balance positivo que el balance positivo de sodio y agua. Las causas del balance negativo de agua y sodio son las que se nombran en la Diapo. Una de las causas que ahí no dice es que la falta de alimento también lo produce, ósea uno quiere comer pero no hay nada que comer, así que hay que decirle a la yomi que te prepare algo o pescar 450 pesos y virarse pal NN y comerse un buen completito. Ahora otra de las causas no mencionadas, son que la persona no quiera comer, como por ejemplo anorexia en donde tampoco tendrá sed. Otra forma seria que el paciente esta inconciente por lo que hay que administrarle por otra vía los nutrientes y agua. La obstrucción esofágica impediría el ingreso de agua y alimento, un ejemplo seria el cáncer que haga metástasis a nivel esofágico lo que impediría el ingreso de alimento. Dolor en la cavidad bucal, esófago, faringe etc… todo lo que este relacionado en la deglución, va a disminuir el ingreso de alimento. En el caso de la obstrucción intestinal lo que sucede es que el alimento se acumula en ese lugar lo que provoca que este distienda a tal nivel que produce dolor, por lo que la persona asocia ese dolor al alimento, por lo que deja de ingerirlo (a la vez que tampoco ingiere agua) ya que si sigue consumiendo va a causar que se distienda mas el intestino y con ello mas dolor .

  Otra causa de que produzca el balance negativo es el aumento en el egreso, aquí lo que por ejemplo a través del pulmón (dice que ya se hablo en clases anteriores de la hiperventilación), también puede ser por mucha evaporación debido a quemaduras, en heridas también sucede perdida de agua, pero hay que tener en cuenta que estas heridas o quemaduras deben ser extensas para que la perdida se a considerable. Una causa que puede ser bien grave es la sudoración profusa por ejercicio o fiebre. En la parte digestiva puede ser por diarrea, vómitos, fístula gástrica, obstrucción intestinal, sobrecarga son algunas formas de causar el balance negativo en todas ellas se va perder tanto agua como electrolitos. En el riñón, por poliuria tanto en IRC como IRA, por diuréticos, por hipoaldestoronismo ya que se retiene poco sodio, disminución de ADH, diabetes insípida, diuresis osmótica (dice que ya se explico como la glucosa y la urea producían poliuria).

  Mecanismo: Balancve negativo

  Si por alguna razón se pierde

b) MECANISMO: BALANCE NEGATIVO

  mas agua que electrolitos,

H2O

  VOL OSM por ejemplo cuando hay diabetes insípida, eso va a OSM H2O Na OSM VOL hacer que disminuya la OSM H2O OSM volemia y va a aumentar la VOL VOL osmolaridad dentro del vascular, esta condición va a

  H2O + Na

  permitir que el agua se VOL VOL pueda mover desde la célula hacia el vascular lo que tiene OSM OSM como resultado es que la osmolaridad aumentara dentro de la célula, su volumen sea menor, se deshidrata la célula, lo que produce este movimiento de agua es que posteriormente la osmolaridad vascular va a disminuir a su nivel normal. Si la perdida inicial de agua fue moderada, el movimiento de agua desde la célula hacia el vascular podría contrarrestar esta situación volviéndolo a lo normal pero si la pérdida fue mucha, el movimiento de agua de la célula hacia el vascular difícilmente va a poder normalizar esta situación. Ahora explica que la osmolaridad primero aumenta por sobre lo normal, pero luego disminuye a un nivel normal (si se contrarresto por el movimiento de agua celular), no es que este movimiento de agua baje por sobre lo normal la osmolaridad. En este caso habría que tratar al paciente con suero hipotónico o sino isotónico, pero por nada del mundo hipertónico porque sino se deshidrataría mucho a la célula. Ahora cuando uno no sabe la condición del paciente y hay que administrar suero, la mejor opción será la de administrar suero isotónico, siempre ante la duda suero isotónico. Ahora si hay balance negativo de sodio, por ejemplo en el síndrome de Addison, en donde la aldosterona no funciona y se pierde una cantidad considerable de sodio, en este caso el efecto inicial será disminuir la osmolaridad y como ingresa agua a la célula, también va a disminuir el volumen del extracelular, en la célula entonces vamos a tener mas volumen pero además vamos a tener una disminución de la osmolaridad, y se provocara edema celular (esto se parece al balance positivo de agua, la diferencia radica en que en este caso disminuye el volumen en el otro caso aumentaba el volumen. Si se pierde agua y electrolito en la misma proporción el efecto solo se va a generar sobre el vascular, sin aumentar la osmolaridad por lo que no van a haber efector celulares. Si se pierde agua y electrolitos en la misma proporción, el efecto solo se va a generar en el vascular?? (yo diría que el profe se equivoco y es volumen) no en la osmolaridad, por lo tanto tampoco va haber efecto sobre la célula ¿Qué fluido debería administrase aquí? En orden según imagen de arriba (de balance negativo)

   Isotónico.  Aquí uno podría usar isotónico o hipertónico.  Solo aquí hipertónico.

  Haber ¿cual es la respuesta del organismo si la osmolaridad sigue siendo alta y el volumen sigue siendo bajo? ¿Cuál debería ser la respuesta de organismo en le primer caso? Retener agua por la ADH. La ADH se estimula por la osmolaridad alta y deberia tener sed. ¿Actúa aldosterona? ¿Cuando actúa aldosterona? En todas actúa la aldosterona, ya que esta actúa cuando el volumen esta bajo. En el segundo caso tiene poco sodio, mas concentrado, pero poco, por lo tanto si aldosterona retiene Na va a permitir retener mas agua. En todos los casos va actuar aldosterona. Y el tercero va haber se y actuar en particular ADH y mas rápido que en los demás casos, ya que la osmolaridad era normal y basta con una pequeña alza de sodio para que actué ADH. En el segundo caso la ADH no actuara tan rápido, ya que primero se regulara la osmolaridad hasta un nivel normal y recién ahí va actuar ADH.

  El balance negativo de agua.

  Generalmente produce aumento de osmolaridad como consecuencia de hipovolemia y se va generar una condición que ya vimos en el cuadro anterior con la diferencia que se va a estimular ADH, se va a estimular sed, va a producir actividad de aldosterona y se va a tender a retener agua y sodio.

  Como consecuencia se va generar hipovolemia, que genera hipotensión. Hay estimulo para barroreceptores, eso es para estimular el sistema nervioso simpático, a través del centro vasomotor por barroreceptores en cuerpos carotidos y arco aortico. El sistema nervioso simpático generando taquicardia y también genera en el corazón?????…..(fisiologia caridovascular??? Alguien lo sabe?? explicación de que otra cosa generaba el SNS en el corazón, ya que todos pasamos fisio, pero nadie sabia cricri). El profe continua su clase asi:

c) CONSECUENCIAS

  LEC: HIPOVOLEMIA  HIPOTENSIÓN ESTIMULO OSMO-RECEPTORES ESTIMULO SNS En el corazón el sistema VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA TAQUICARDIA •

  nervioso simpático va actuar sobre el nódulo sinusal y HIPOVOLEMIA   FSR  RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA  excitó conductor es también sobre todo en el sistema capas sobre la fibra, por lo tanto aumenta la fuerza de contracción. Siempre que actué el sistema nervioso simpático va aumentar la fuera cardiaca y la frecuencia de contracción, además genera un efecto sobre la circulación periférica y eso produce vasoconstricción periférica. Esta es una respuesta rápida y una respuesta nerviosa frente a la baja de presión arterial producida por una hipovolemia, pero también la hipovolemia va activar una respuesta hormonal que va hacer generada a través de receptores periféricos a nivel de riñón, que son las células yuxtaglomerulares, estas son capaces de captar la variación de presión arterial, a través del riñon se va a estimular el sistema de renina-angiotensina y se va a producir aldosterona. La aldosterona va retener sodio y una vez que se modifique la osmolaridad se podría estimular ADH y se podría estimular sed, por lo tanto va a generar otra actividad hormonal he incluso va a generar un efecto conductual la sed, por lo que el individuo debería ingerir agua.

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